기록하기와 간호계획 수립

1. 모든 기록은 잘 변하지 않도록 검정색이나 푸른색의 펜을 이용
   하며 밤번 근무자는 붉은색 볼펜으로 쓴다(연필 사용 불가)
2. 모든 기록은 활자체로 쓰되 단정하고 또렷하게 쓴다.
3. 기록 후에는 반드시 작성한 사람이 정자로 서명 한다.
4. 기록이 잘못된 경우 : 적색볼펜으로 한줄 또는 두 줄 긋고 error라고 쓰고 다시 기록
5. 여백 처리 방법 : 여백 남기지 않도록 하며 남는 경우 선을 긋고 끝에 서명
6. 약어는 정확하고 공식적인 것만 사용
7. 각 기록에는 날짜와 시간을 적는다.
8. 투약이나 치료에 대한 기록은 미리 하지 않으며 수행 후에 한다.
9. 과거와 현제시제만 사용하고 미래시제는 사용하지 않는다.
10. 환자의 병세 변화가 생기거나 이상 증상 보일 때, 환자 전동될 때, 기대했던 반응이 보이지 않을 때 기록하고 보고한다.
11. 주어는 생략하여 기록한다.
12. 모든 기록장, 보고장 등은 같은 종류끼리 모아 정리한다.

2. 기록의 원칙
사실성 - 간호사가 보고, 듣고, 느낀 것을 서술적이며 객관적인 양식으로 작성
정확성 - 정확한 계랑척도 사용
완결성 - 기록은 완성되어야 함.
동시성 - 행위가 이루어지는 즉시 기록되어야 한다.
형식성 - 일정한 형식으로 만들어진다.
보안성 - 정보 누설 금지
적시성 - 간호행위가 이루어진 직후에 이루어져야 함
간결성 - 간결
적합성 - 환자의 건강문제나 간호에 관계되는 정보만 기록